发布时间：2022-10-10 13:22:35

　　心电图检查对医务人员、医学生及相关从业人员来说，是必须掌握的一项基本技能。但心电图学习难度高，初学者往往有入门难的困惑，很多人即便学习了一段时间，也不能独立解读心电图。

　　为了解决这个问题，提升初学者的临床读图能力，本文总结出一个阅图口诀——“律和率，轴和肌，房室传导波段期”。这个口诀简单易记、实用性强，只要牢记这句口诀，就能大大提升临床心电图的解读能力。

　　“律”：心律和节律

　　心律：

　　人体的正常心律就是窦性心律，窦性心律来自窦房结，在心电图中表现为P波在Ⅱ导联直立、在aVR导联倒置。心房除极产生的P波是分析心律起源的主要依据。

　　节律：

　　节律指心脏跳动的规律性，在心电图上表现为QRS波群的规律性，通过观察Ⅱ导联节律条图，可判断节律是否匀齐。

　　临床表现：

　　临床上，人们将起源于心房、房室交界区或心室的心律统称为异位心律，根据其节律变化的特点，可分为不同的心律失常类型。例如：房性心律失常包括房性逸搏、房性逸搏心德国小钢炮一瓶10片多少钱什么样律、房性早搏、房性心动过速、紊乱性房性心动过速、心房扑动和心房颤动等。

　　“率”：心率

　　心率通常代指心室率，正常范围在60～100次/min，>100次/min称为心动过速，<60次/min称为心动过缓。心率有多种测算方法，如果节律相对规则，可采用300除以相邻RR间期的中格数来计算。如果节律不齐，可计数10s（50个中格）内的QRS波群数乘以6即得出每分钟心率。

　　临床表现：

　　生理状态下，窦性心动过速可由运动、焦虑、情绪激动以及吸烟、服用咖啡、茶水等引起；病理状态下，窦性心动过速可由心力衰竭、急性心肌梗死、急性心肌炎、休克、发热、感染、贫血、甲状腺功能亢进等疾患或应用肾上腺素、阿托品等药物引起。

　　生理状态下，窦性心动过缓多见于健康的青年人、运动员；病理状态下，窦性心动过缓多存在器质性疾病：如颅内疾病、严重缺氧、低温、高钾血症、甲状腺功能减退、窦房结病变、急性下壁心肌梗死。

　　“轴”：心电轴

　　心电轴指的是平均QRS电轴，在心电图学中通常指的是投影在前额面上的心电轴。最简单的方法是目测I 、III导联QRS波群的主波方向，估测心电轴是否偏移。判断要点如下：

　　① I 、III导联QRS主波均为正向波，心电轴不偏；

　　② I导联主波为正向波，III导联出现较深的负向波，则属电轴左偏；

　　③I导联出现较深的负向波，III导联主波为正向波，则属电轴右偏。

　　临床表现：

　　电轴左偏可见于部分正常人，常<－30°，或多见于左前分支传导阻滞与左束支传导阻滞，左前分支阻滞通常≥－45°、左室肥大、下壁心肌梗死、预激综合征等。

　　电轴右偏可见于儿童及部分正常人，一般为心电轴<110°，或多见于左后半分支传导阻滞及右束支传导阻滞、右心室肥大、侧壁心肌梗死、慢性阻塞性肺气肿、预激综合征等。

　　“肌”：心肌缺血和心肌梗死

　　心电图诊断心肌缺血、心肌梗死多以病理性Q波、ST-T改变为依据。一般情况下德国小钢炮说明书，心肌缺血主要表现为ST段下斜型或水平型压低≥0.05mV；心肌梗死的典型心电图改变包括病理性Q波、弓背型ST段抬高、高尖T波及冠状Ｔ波。

　　阅图建议：

　　推荐按照如下顺序解读心电图：高侧壁导联（Ⅰ、aVL）→下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）→前间壁导联（V1、V2）→前壁导联（V3、V4）→侧壁导联（V5、V6）→右室导联（V3R～V5R）/后壁导联（V7~V9）。

　　心电图表现：

　　无论是心肌缺血还是心肌梗死，心电图检查都强调了多次描记、动态观察及结合临床资料的重要性。根据不同的心电图表现，心肌梗死可分为四期。

　　① 超急性期：无病理性Q波，有ST段抬高和/或T波高尖。

　　② 急性期：有病理性Q波、ST段抬高，T波由直立逐渐转为倒置。

　　③ 亚急性期/近期：有病理性Q波，ST段降至等电位线，T波倒置由浅入深、再由深变浅。

　　④ 陈旧期：有病理性Q波、ST段呈等电位线、T波或直立或低平或浅倒。

　　“房室”：房室肥大

　　心房肥大

　　P波是由两侧心房共同除极形成。心房肥大的病理改变大多数表现为心房肌的扩张，而较少表现为心房肌的肥大。依据心房肥大的部位不同，可分为左心房肥大、右心房肥大和双侧心房肥大。

　　心室肥大

　　心室肥大指心室肌的肥厚和心室体积的扩大，两者常同时存在，一般统称为心室肥大。心室肥厚多由于心脏收缩期压力负荷过重所致；心室扩张多因心脏舒张期的容量负荷过重所致。不论是心室肥厚或扩张都会影响到心肌的除极和复极过程，主要表现为心室除极面增大，室内激动传导时间延长，继发性心室复极异常。依据心室肥大的部位不同，可分为左心室肥大、右心室肥大、双心室肥大。

　　房室肥大是心电图分析中的一项重要内容，现就房室肥大的不同情况加以说明。

　　① 左心房肥大：Ⅱ导联P波时限≥0.12s或呈双峰切迹，或V1导联有宽大负向的P波。

　　② 右心房肥大：Ⅱ导联P波振幅≥0.25mV或>1/2xR波振幅，或V1导联正向P波振幅≥0.15mV。

　　③ 右心室肥大：V1导联Ｒ波振幅≥1.0mV或R/S>1或RV1+SV5≥1.2mV、电轴右偏。

　　④ 左心室肥大性保健品德国小钢炮：V5/V6导联R波振幅≥2.5mV或RV5+SV1≥4.0mV（男性）/3.5mV（女性）、ST-T改变+电轴左偏。

　　临床表现：

　　临床上，心房肥大以心房腔增大为主，心室肥大以心室肌肥厚为主。心室肌肥厚多导致心肌复极异常，引起继发性ST-T改变，一般不再诊断为心肌缺血。虽然心电图诊断房室肥大的特异性很高（敏感性较差），但还需结合病史及心脏超声等检查结果才能确诊。

　　“传导”：传导阻滞

　　心脏的传导阻滞有很多种，包括窦房传导阻滞、房内传导阻滞、室内传导阻滞以及房室传导阻滞等。传导阻滞可发生在心脏的任何部位，临床上最常见于房室结和左右束支。传导阻滞的判断要点如下：

　　① 从Ⅱ导联节律条图上观察有无房室阻滞；

　　② 在胸导联上观察V1、V5导联形态，明确有无左、右束支阻滞；

　　③ 观察肢体导联形态，确定有无左前、左后分支阻滞。

　　一度房室阻滞:PR间期>0.20s（P波后无QRS波群脱落）

　　二度房室阻滞:P波后部分QRS波群脱落

　　三度房室阻滞:P波后QRS波群完全脱落（P波与QRS波群完全无关，QRS波群由交界区或心室异位起搏点产生）。

　　临床表现：

　　临床上，右束支阻滞远较左束支阻滞多见。右束支阻滞时，V１导联QRS波群多呈rSR′型或M型；左束支阻滞时，V1导联呈rS或QS型，V5导联多呈顶端粗钝的单Ｒ型。临床上诊断分支阻滞时，需先排除心室肥大、心肌梗死、心室预激等情况。

　　“波、段、期”

　　“波”:指P波、QRS波、T波和U波

　　“段”:指PR段和ST段

　　“期”:指PP间期、PR间期、RR间期和QT间期

　　阅图重点：

　　① 3个波：肢体导联QRS波群有无低电压，胸导联Ｒ波递增的情况，V3、V4导联有无U波增高。

　　② 2个段：aVR导联中PR段、ST段有无抬高或压低。

　　③ 1个期：QT间期有无延长。

　　临床表现：

　　临床上，肢体导联QRS波群低电压多见于心包积液、严重的心肌弥漫性病变、大范围心肌梗死、胸壁水肿等。

　　R波递增不良多见于前间壁/前壁心肌梗死、左心室肥大、左束支阻滞、导联位置过高等。

　　V1导联高Ｒ波可见于右心室肥大、后壁心肌梗死、心室预激、右束支阻滞、逆钟向转位、右位心、导联位置错误等。U波增高多提示低钾血症。

　　aVR导联PR段、ST段改变可提示急性心包炎、左主干病变或严重的3支血管病变。

　　从QRS波群起点至T波结束所测得的这段时间可称为QT间期，目测时以QT间期≥1/2xRR间期为QT间期延长。

　　病例分析

　　下面通过一个具体病例，来说明“律和率，轴和肌，房室传导波段期”的临床运用。

　　病例情况

　　患者男，64岁，主因“胸闷、胸痛2d，再发加重15h”入院，既往有高血压病史一年。入院后多次复查心电图（图１），V2~V4导联形态呈动态演变，符合急性前壁心肌梗死的诊断。

　　心脏超声：左心、右房增大，室间隔增厚，左室壁节段性运动异常，二尖瓣、三尖瓣中量反流，主动脉瓣少量反流，左心功能降低，中度肺动脉高压，心律失常。

　　择期行冠脉造影示3支血管严重病变，并于前降支置入支架两枚。

　　图１：阅图顺序（“律和率，轴和肌，房室传导波段期”）

　　病例解读

　　“律和率，轴和肌，房室传导波段期”

　　（1）律：

　　P波在Ⅱ导联直立、aVR导联倒置，为窦性心律；节律不齐，有宽大畸形、形态及联律间期不一致的提前出现的QRS波群，提示多源性室早的可能性较大。

　　（2）率：

　　心率略低于100次/min，约95次/min（300÷3.15≈95）。

　　（3）轴：

　　Ⅰ导联主波向上、Ⅲ导联主波向下，心电轴左偏（考虑左心室肥大所致）。

　　（4）肌：

　　下壁导联无病理性Q波，ST-T大致正常。V2~V4导联有病理性Q波，ST段抬高，T波正负双向，考虑急性前壁心肌梗死。V5导联Ｔ波浅倒，V6导联ST段压低、T波低平，Ⅰ导联T波浅倒，aVL导联T波倒置。

　　（5）房室：

　　Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波略宽，V1导联P波以负向为主，考虑左房肥大；Ⅱ导联P波振幅接近R波振幅的一半，Ⅲ、aVF导联P波振幅>1/2xR波振德国小钢炮一瓶10片多少钱幅，考虑右房肥大。V5导联电压>25mm、T波浅倒，V6导联ST段压低、T波低平，电轴左偏，考虑左心室肥大。

　　（6） 传导：

　　Ⅱ 导联节律条图中PR间期约0.21s，无QRS波脱落，提示一度房室阻滞。胸导联V1、V5形态不支持左、右束支阻滞；肢体导联图形不支持分支阻滞。

　　（7）波段期：

　　肢体导联中无低电压。胸导联V1、V2递增较差（考虑与左心室肥大及前壁心肌梗死有关）。V3、V4导联未见U波。aVR导联PR段、ST段大致正常。QT间期无明显延长。

　　基于上述心电图异常表现并按照传导系统的顺序，对该患者做出如下临床诊断：

　　① 窦性心律（95次/min）；

　　② 左、右心房肥大；

　　③ 一度房室阻滞；

　　④ 急性前壁心肌梗死；

　　⑤ 多源性室性早搏；

　　⑥ 左心室肥大。

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